A regulação dos planos de saúde suplementares no Brasil: competência legislativa e limites constitucionais
Introdução ao marco regulatório da saúde suplementar
A saúde suplementar, no ordenamento jurídico brasileiro, é regulada por normas específicas que têm por objetivo garantir um equilíbrio entre o interesse público, a proteção do consumidor e os critérios técnico-atuariais exigidos para a sustentabilidade dos planos de saúde privados. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a autarquia responsável por regulamentar, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades relativas à assistência suplementar à saúde. A atuação da ANS, por sua vez, está condicionada às balizas constitucionais e legais previstas na legislação federal.
O tema da regulação dos planos de saúde frequentemente gera debates jurídicos quando normas estaduais e municipais buscam legislar sobre essa matéria. A controvérsia gira em torno dos limites da competência legislativa dos entes federativos e da possibilidade de os estados-membros imporem obrigações adicionais às operadoras de planos de saúde, ainda que com o propósito legítimo de ampliar a proteção dos usuários.
Competência legislativa: o que diz a Constituição Federal
A Constituição Federal de 1988 estabeleceu um modelo federativo que atribui competências legislativas distintas à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios. No tocante à saúde, a Constituição define, no artigo 24, que compete à União, aos Estados e ao Distrito Federal legislar concorrentemente sobre proteção e defesa da saúde. No entanto, a mesma Constituição determina, em seu artigo 22, inciso VII, que compete privativamente à União legislar sobre comércio e, nos termos do inciso XXIX, sobre sistemas de consórcios e seguros privados.
Assim, os planos de assistência à saúde privados, ao se enquadrarem como seguros ou contratos típicos de consumo e negócios jurídicos de natureza econômica, inserem-se na esfera legislativa da União. Daí decorre que as normas gerais sobre planos de saúde são de competência legislativa da União, o que tem reflexos jurídicos diretos sobre as tentativas dos entes subnacionais de ampliá-las ou modificá-las por meio de legislação local.
Saúde como direito fundamental e a proteção ao consumidor
A saúde é um direito social expressamente garantido no artigo 6º da Constituição Federal e mantido entre os direitos de todos e dever do Estado, conforme o artigo 196. Ao mesmo tempo, a relação entre usuários e operadoras de planos de saúde é considerada uma relação de consumo, o que demanda a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Nesse cenário, a ampliação de direitos dos usuários pelos estados — como, por exemplo, a tentativa de obrigar as operadoras a ofertar número ilimitado de consultas — pode ser vista como uma forma de proteção ao consumidor. No entanto, a jurisprudência consolidada entende que mesmo a defesa do consumidor deve ocorrer dentro dos limites das competências constitucionais, sendo inconstitucionais as leis estaduais que invadam a competência legislativa federal, especialmente em temas regulados por norma federal específica.
Princípio da reserva legal e hierarquia normativa
O princípio da reserva legal exige que somente a lei, em sentido formal e material, possa estabelecer direitos e obrigações em determinadas matérias. No que tange à saúde suplementar, somente a legislação federal pode impor normas obrigatórias às operadoras, conforme previsto na Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e nos regulamentos e resoluções da ANS.
A jurisprudência do Supremo Tribunal Federal (STF) tem sido clara no sentido de que leis estaduais ou municipais que extrapolem essa competência federal, ainda que orientadas por nobres propósitos, configuram violação ao pacto federativo e devem ser declaradas inconstitucionais. A partir disso se depreende que não é possível aos estados inovar obrigando operadores de planos de saúde a alterar coberturas, procedimentos ou limitações técnicos-assistenciais sob o fundamento de proteção à saúde ou defesa do consumidor, salvo se dentro das margens estabelecidas pela legislação federal.
A atuação da ANS e os critérios técnicos de cobertura assistencial
O papel normativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar
A ANS possui competência técnica para editar normas relativas ao funcionamento do setor de saúde suplementar. Isso inclui a definição do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura mínima obrigatória que deve ser observada pelas operadoras de planos de saúde.
Esse rol é elaborado com base em critérios técnico-científicos, análises atuariais e viabilidade econômica do setor; alterações nesses parâmetros exigem estudo prévio e fundamentação. Mudanças unilaterais determinadas por entes subnacionais, ainda que focadas em ampliar o acesso ou a frequência de procedimentos, podem comprometer a própria sustentabilidade do sistema regulado, gerando insegurança jurídica e assimetria regulatória entre os estados.
A proteção à saúde de pessoas com deficiência no sistema da saúde suplementar
A legislação federal já contempla salvaguardas especiais para o atendimento às pessoas com deficiência, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA). A Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência determina o direito ao acesso amplo e igualitário aos serviços da saúde, inclusive os prestados pela iniciativa privada.
Contudo, a proteção ao direito de pessoas com deficiência deve estar harmonizada com os instrumentos regulatórios existentes. A imposição de obrigações sem a devida observância do marco legal federal e do processo técnico-científico conduzido pela ANS pode produzir efeitos colaterais nocivos ao equilíbrio do sistema de saúde suplementar.
Jurisprudência recente sobre competência legislativa
Decisões dos Tribunais Superiores
Recentes posicionamentos do Supremo Tribunal Federal têm reafirmado a inconstitucionalidade de leis estaduais que tentam deslocar a competência normativa da União para os estados. O STF tem declarado que competência concorrente em matéria de saúde não autoriza os entes subnacionais a tratarem de temas afetos à regulação de planos de saúde, pois estes envolvem matéria típica de direito comercial e contratual.
Ademais, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem fixado entendimento de que, em se tratando de discussão sobre cobertura e exclusão de procedimentos, o critério técnico da ANS deve ser adotado como referência, ainda que possa haver situação concreta que justifique revisão judicial com base nos princípios da boa-fé, função social do contrato e dignidade da pessoa humana.
Aspectos regulatórios, contratuais e econômicos da limitação de atendimento
Justificativas técnico-atuariais para limitações contratuais
A limitação do número de consultas ou sessões com determinados profissionais de saúde, como psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, encontra fundamento financeiro e atuarial. As operadoras estruturam seus planos com base em cálculos que estimam a frequência média de utilização, buscando manter o equilíbrio entre as receitas oriundas de mensalidades e os custos com a rede credenciada.
Alterações unilaterais nos limites estabelecidos pelos contratos podem infringir o princípio do equilíbrio econômico-financeiro, além de gerar insegurança jurídica para o setor. Dessa forma, qualquer tentativa de alterar esses limites deve ser submetida à ANS, por meio dos instrumentos administrativos próprios, com estudo prévio e participação da sociedade.
A intervenção do Poder Judiciário nos contratos de plano de saúde
A judicialização da saúde suplementar é outro tema recorrente, sendo comum a atuação do Poder Judiciário para garantir acesso a coberturas não previstas ou ampliadas sob justificativas de natureza médica ou assistencial. Ainda que o Judiciário reconheça a importância da autonomia técnica da ANS, ele também tem acolhido, em casos específicos, pedidos de cobertura superior à prevista contratualmente, desde que justificada pela necessidade médica individualizada e pelo princípio da dignidade da pessoa humana.
No entanto, tais decisões são excepcionais e não devem ser confundidas com normas gerais criadas por legisladores estaduais e municipais. O Judiciário age pontualmente frente a casos concretos, sem interferir no espaço de regulação técnica da ANS, e sem quebrar a isonomia e equilíbrio sistêmico que a regulação busca garantir.
Considerações finais: segurança jurídica e respeito à competência federativa
O debate sobre a saúde suplementar, especialmente em relação à ampliação de coberturas e à limitação de acesso a procedimentos, deve sempre passar por uma análise criteriosa da estrutura normativa que regula esse setor.
A proteção do consumidor e dos direitos fundamentais das pessoas com deficiência deve ser feita dentro dos marcos legais e institucionais que combinam especialização técnica, sustentabilidade financeira e coerência normativa. A ANS, como órgão técnico federal, é o locus adequado para essas decisões. Eventuais alterações ou ampliações devem ser canalizadas por meio das vias apropriadas de participação democrática e regulação sanitária.
O Estado democrático de direito pressupõe respeito à divisão e delimitação de competências, sob pena de se instaurar um cenário de fragmentação legislativa e desequilíbrio nos contratos que compõem a saúde suplementar. Assim, preservar a competência da União para legislar sobre planos de saúde é não apenas uma exigência constitucional, mas também uma condição para garantir o acesso equilibrado, técnico e juridicamente seguro à saúde no âmbito da iniciativa privada.
Insights relevantes
– A competência legislativa em matéria de planos de saúde suplementar é da União, mesmo quando se trata de ampliar garantias assistenciais
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Acesse a lei relacionada em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm
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Este artigo foi escrito utilizando inteligência artificial a partir de uma fonte e teve a curadoria de Fábio Vieira Figueiredo. Advogado e executivo com 20 anos de experiência em Direito, Educação e Negócios. Mestre e Doutor em Direito pela PUC/SP, possui especializações em gestão de projetos, marketing, contratos e empreendedorismo. CEO da IURE DIGITAL, cofundador da Escola de Direito da Galícia Educação e ocupou cargos estratégicos como Presidente do Conselho de Administração da Galícia e Conselheiro na Legale Educacional S.A.. Atuou em grandes organizações como Damásio Educacional S.A., Saraiva, Rede Luiz Flávio Gomes, Cogna e Ânima Educação S.A., onde foi cofundador e CEO da EBRADI, Diretor Executivo da HSM University e Diretor de Crescimento das escolas digitais e pós-graduação. Professor universitário e autor de mais de 100 obras jurídicas, é referência em Direito, Gestão e Empreendedorismo, conectando expertise jurídica à visão estratégica para liderar negócios inovadores e sustentáveis.
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